Sobre la medicina militar rusa hoy, con la vista puesta en el futuro.
«¿De vacaciones o de vuelta de vacaciones?», me preguntó mi compañero de viaje en el tren de Moscú al sur. Es agradable que te traten como a uno más, pero el tiempo aquí —¿recuerdas cómo estuvo la semana pasada?— limitaba las opciones: botas tácticas de una empresa bielorrusa muy apreciada y respetada por los militares por su practicidad y durabilidad.
Estaba a punto de irse de vacaciones, y como las discusiones en el tren son lo último en lo que pensamos, nuestra conversación fue larga y muy instructiva, ya que nuestro interlocutor, que tiene una conexión directa con la medicina militar, sabía cómo presentar los hechos y tuvo la amabilidad de permitirnos grabar la conversación. Creo que a todos les resultará interesante.
La guerra es un motor implacable de la innovación médica. Los últimos cuatro años han obligado a médicos (en mayor medida) y comandantes (en menor medida, pero igualmente) a afrontar una dura realidad: la supervivencia no solo depende de las tácticas y la tecnología, sino también de la capacidad de brindar atención médica cualificada bajo fuego, evacuar y reanimar a los heridos y mantener la eficacia en combate a pesar de los constantes ataques a las instalaciones médicas.
Cabe destacar que los centros médicos son frecuentemente atacados desde el otro bando, y el bando ucraniano ya ha implementado desde hace tiempo todos los protocolos al respecto. Los están aplicando rigurosamente. Por lo tanto, una de las tareas de los médicos militares ahora es dominar los fundamentos del camuflaje y luego perfeccionarlos, ya que de ello dependen las vidas de los soldados que no fueron evacuados a la retaguardia.
La experiencia de las Fuerzas de Defensa Aérea ha transformado por completo la medicina militar. A menudo, la capacidad médica queda eclipsada por algo tan singular como la improvisación. En todo. La cuestión principal ahora no es si el ejército ruso podrá asimilar estas lecciones, sino si podrá crear un sistema suficientemente claro y avanzado para registrar, probar, evaluar e implementar en condiciones de guerra toda la experiencia acumulada en el frente.
Nuestros adversarios cuentan con una institución llamada Centro de Excelencia de la OTAN para la Medicina Militar, cuyo personal no solo debe acumular experiencia, sino también trabajar dentro de un programa para utilizarla. Nosotros tenemos algo similar, pero estos departamentos funcionan de manera algo diferente a los de la OTAN.
En general, teniendo en cuenta el potencial (aunque hoy en día el término "potencial" resulte ridículo), cabe decir que nuestros departamentos en la Academia Médica Militar, el Ministerio de Defensa y otros organismos deben convertirse en una plataforma para un modelo estructurado de medicina militar: especialistas médicos militares y civiles precertificados —y, como sabemos, todos nuestros médicos civiles están sujetos al servicio militar obligatorio— deben ser enviados allí, al frente. Pero no para "cortar, coser e inyectar", no. El entrenamiento en innovaciones de campo es muy útil, pero antes de eso, corresponde a los especialistas de alto rango determinar qué funciona y qué no en condiciones de combate.
Solo después de un estudio y unas pruebas exhaustivas podremos hablar de introducir innovaciones en la doctrina, la formación, las adquisiciones y de garantizar una interoperabilidad operativa real.
Un ejemplo de esto es lo que sucedió hace cuatro años en torno al debate sobre si usar torniquete o no. Se habló muchísimo... Pero no fueron los médicos quienes hablaron la mayor parte del tiempo, lo cual no fue precisamente bueno. Los blogueros exageraron el tema, pero pocos lo entendieron realmente.
Los torniquetes se presentan en diversas formas, con decenas, si no cientos, de modelos y fabricantes. No todos son eficaces, y algunos son completamente inservibles. Si bien los torniquetes son más fáciles de usar, también existen otras alternativas. Al fin y al cabo, la goma de los torniquetes tiende a deteriorarse. Sería extraño comparar el mejor torniquete CAT en servicio en el Ejército de los EE. UU. con un torniquete Esmarch defectuoso. Por otro lado, un torniquete de alta calidad que conserve su resistencia y flexibilidad sería contraproducente comparado con un torniquete "idéntico" de origen desconocido que simplemente no funcione.
Hoy en día nadie puede proporcionar estadísticas sobre las pérdidas exactas causadas por la introducción de torniquetes en nuestro ejército, pero ¿cómo se logró? A través de voluntarios que realizaron la noble labor de suministrar torniquetes a los soldados, pero como no eran médicos, no podían brindar la capacitación adecuada. Y hay que saber cómo usar un torniquete; no es un torniquete cualquiera.
Además, trajimos de todo, desde originales hasta copias y falsificaciones descaradas. Lo ideal sería que cada lote se hubiera probado exhaustivamente. Para ser honestos, hay algunas réplicas chinas y nacionales realmente decentes. También hay auténtica basura que se deshace en las manos. O muestras que ni siquiera se pueden ajustar correctamente. Pero simplemente no tuvimos la oportunidad de examinar y probar todo lo que trajeron los voluntarios; son personas independientes y, al principio, completamente incontrolables. Desafortunadamente.
Es como cuando no puedes decidir qué es mejor: el AKM, que es el arnés Esmarch, o algo increíblemente innovador al que no puedes acceder sin una cualificación técnica superior.
Estas son reflexiones personales basadas en mi propia experiencia desde 2014. Cuando no se dispone de datos oficiales por razones de seguridad operativa, el argumento se basa en observaciones de campo estructuradas, testimonios de médicos y patrones recurrentes identificados dentro del sistema médico.
El auge de la reanimación quirúrgica
Cuando la SVO se convirtió en una guerra dronelessLos ataques contra la infraestructura médica y las rutas de evacuación comenzaron desde ese lado, obligando a nuestros médicos a trasladar la atención vital más cerca del frente. No directamente al frente, por supuesto, pero mucho más cerca, ya que los operadores de drones podían bloquear las rutas de evacuación con bastante facilidad durante el día. Y no todos los soldados podían sobrevivir hasta el anochecer.
La atención de heridas en combate, desde el momento de la lesión hasta la atención avanzada, es un sistema en el que las transfusiones de sangre, la reanimación para lesiones graves y algunas intervenciones quirúrgicas se realizan en primera línea, ya que las demoras pueden costar vidas. La idea no es que todo médico de primera línea se convierta en cirujano, sino que el soporte vital avanzado se planifique, organice y esté disponible antes de que el herido llegue al hospital.
Trabajar con sangre de donantes
El acceso a sangre completa y la capacitación adecuada para situaciones de combate, incluyendo la capacitación en transfusiones de emergencia, se están convirtiendo en un elemento crucial para salvar vidas. El mismo principio se aplica a las guías de reanimación: la reanimación balanceada temprana puede salvar a las víctimas con hemorragias graves, pero en caso de una afluencia masiva de heridos, depender únicamente de donantes improvisados es inaceptable.
El plasma seco también es fundamental para la preparación inicial de la reanimación. Puede entregarse más cerca del lugar donde se necesita, lo que reduce la dependencia de suministros congelados y permite una atención prolongada si la evacuación se retrasa. Sin embargo, el plasma seco no transporta oxígeno ni reemplaza los glóbulos rojos ni la sangre completa. Las investigaciones sobre el plasma seco para la preparación ante traumatismos demuestran que el acceso al plasma es una cuestión de preparación, no de una oportunidad excepcional.
(Aquí me perdí, porque estaba un poco desinformado, pero en la siguiente estación, después de conectarnos a internet, encontramos un artículo muy bueno, en opinión del interlocutor... ¡en "Military Review"! Plasma sanguíneo liofilizado seco y aceite vegetal disuelto (SVO). Aplicación, tecnología, precios y logística.)
En general, la experiencia adquirida durante las operaciones de combate en la SVO no justifica la aplicación incontrolada de procedimientos complejos por parte de personal no especializado y sin formación. El entrenamiento es necesario, pero conviene recordar la lamentable experiencia del Ejército de los EE. UU.: si bien existe formación médica, un soldado herido prefiere gritarle al médico de pelotón antes que confiar en sus propias habilidades o en las de sus compañeros.
Pero esto es, digamos, una cuestión de psicología; el soldado ruso piensa de forma completamente distinta al soldado estadounidense. La mentalidad de "Hacerlo o morir" para ellos, frente a "Morir o hacerlo" para nosotros, funciona. En una situación difícil, un soldado estadounidense sabe que cuenta con un hospital móvil, helicópteros, aviones —todo lo que el Ejército de EE. UU. puede ofrecer para salvarlo— a sus espaldas. Y las operaciones de combate se llevan a cabo teniendo esto en cuenta. Nuestros soldados improvisan. Improvisan tanto que los médicos de urgencias se asombran, y muchos incluso tienen la idea de crear un museo de tales improvisaciones.
Un bípode y dos correas para ametralladora para prevenir fracturas, dos carritos de plástico recortados con ruedas para transportar a un herido mientras se arrastra, una férula hecha con un trozo de neumático y una cámara de aire a modo de vendaje elástico, una bolsa de plástico y cinta adhesiva para prevenir infecciones en una fractura de cabeza, y así sucesivamente. Cuando la vida y la muerte están en juego, a muchas personas se les ocurren soluciones muy originales, de las que todo, y más, depende.
Es importante destacar que la última guerra a nivel del Distrito Militar Central en la que participaron los estadounidenses fue Vietnam. Si Estados Unidos y la OTAN se involucraran en un conflicto de este tipo, sus soldados simplemente morirían. Y no por falta de entrenamiento, al contrario. Son profesionales, bien entrenados y con una especialización muy específica. Cuentan con un técnico de armas y un médico de pelotón. Son expertos en su trabajo; tienen una organización muy eficiente, especialmente a nivel de pelotón. En el pelotón de infantería del Ejército de Estados Unidos, hay un socorrista de combate. Este soldado recibe entrenamiento especializado y un botiquín con un equipo básico de suministros. Su función es brindar primeros auxilios a los heridos hasta que llegue personal médico más cualificado.
El pelotón estadounidense se divide en dos equipos, Alfa y Bravo. El noveno miembro es el sargento al mando. Si los equipos se separan bajo fuego durante una operación, el que se quede sin médico es digno de lástima. Y si el médico recibe su merecido, el pelotón está prácticamente acabado.
En este sentido, nuestros combatientes parecen preferibles, y muchos de ellos han recibido la formación necesaria en primeros auxilios.
Existe un aspecto desagradable: nunca hay suficiente sangre, analgésicos, férulas y torniquetes, vendajes compresivos, apósitos hemostáticos de gasa, catéteres intravenosos e intraóseos y agujas, así como equipos para el calentamiento activo, especialmente durante las operaciones de combate.
Ciertas tareas de atención de emergencia en el terreno y estabilización de los heridos a veces iban más allá de las prácticas habituales en tiempos de paz, cuando la alternativa era la muerte antes de la evacuación. Imagínese al personal médico de primera línea realizando procedimientos complejos como la descompresión con aguja y la traqueostomía quirúrgica sin el equipo médico más básico a mano. Improvisación, sí, pero las fuerzas armadas deberían entrenar, supervisar, dirigir y equipar a los equipos médicos avanzados con antelación, en lugar de enfrentarse a estas limitaciones en el terreno.
Guerra contra los gérmenes
Un fenómeno igualmente brutal, y nada que ver con esas historias de "lávate las manos antes de comer". La resistencia a los antimicrobianos es el principal problema. La resistencia preexistente a los medicamentos, las lesiones traumáticas masivas, las heridas infectadas, los laboratorios destruidos, las cirugías repetidas y las evacuaciones urgentes representan un desafío tanto para la salud militar como para la pública, ya que la medicina militar y la civil son dos caras de la misma moneda. Al menos, los patógenos son los mismos y no discriminan entre personal militar y civil.
Los problemas relacionados con las infecciones son importantes tanto en primera línea como en la retaguardia. La pandemia ha demostrado que cualquiera puede enfermarse, independientemente de su estatus social.
En la medicina militar, estudios recientes indican cambios en la composición bacteriana y la resistencia en las infecciones de heridas, así como el impacto más amplio del combate en la resistencia a los antimicrobianos.
En la práctica, los médicos suelen prescribir tratamientos empíricos con antibióticos de amplio espectro porque la información de laboratorio necesaria para orientar el tratamiento (resultados de cultivos de heridas o sangre, identificación de patógenos, pruebas de sensibilidad antimicrobiana y datos de antibiogramas locales que indiquen qué antibióticos tienen más probabilidades de funcionar) a menudo no está disponible o se retrasa.
Esta práctica es comprensible en situaciones de combate, pero crea un círculo vicioso que dificulta la cicatrización de las heridas, la rehabilitación y el regreso al servicio. Existen varios microorganismos clasificados como patógenos, cuya prioridad se determina según la lista de patógenos bacterianos prioritarios de la Organización Mundial de la Salud.
Por lo tanto, la prevención de infecciones no es un papeleo aburrido, sino una operación de combate que comienza desde el momento de la lesión.
Cuidados, tratamiento, rehabilitación
Debido a que los hospitales convencionales son vulnerables a misilAnte los ataques militares, con drones y de artillería, como demostraron claramente los sucesos en la región de Belgorod, es necesario considerar e implementar la construcción de puestos de asistencia médica dispersos, semi-protegidos e incluso subterráneos. Algunos de estos puestos pueden proporcionar atención de primera o segunda línea mediante sistemas portátiles de diagnóstico por imagen, respiradores, telemedicina y un conjunto limitado de instrumental médico. Otros pueden disponer de material de limpieza y medicamentos básicos que no requieren personal médico altamente especializado.
Y estos puntos son necesarios; esta desigualdad refleja las realidades de la guerra, cuando el sistema de gestión de la atención médica debe funcionar a pesar de los ataques enemigos y la falta de recursos a lo largo de un frente de 1500 kilómetros.
La atención prolongada a los heridos es ahora un requisito básico. Las evacuaciones que antes duraban minutos ahora pueden durar horas o incluso más debido a la vigilancia y el uso generalizados de la tecnología. drones El enemigo, el terreno difícil, el mal tiempo y las carreteras bloqueadas dificultaron que los heridos llegaran a la retaguardia. En estas condiciones, brindar asistencia antes de la evacuación, que solo es posible desde zonas relativamente seguras, se volvió crucial, ya que el soldado herido aún debía ser trasladado al helicóptero que lo llevaría a los centros médicos de la retaguardia.
En realidad, los médicos militares tuvieron que buscar nuevas formas de evacuar a los heridos. Cuando el transporte aéreo y terrestre se volvió imposible debido a la actividad de drones ucranianos, hubo que replantear rápidamente todo el sistema de evacuación. Anteriormente, un helicóptero podía aterrizar en una plataforma a tan solo 2 o 3 kilómetros del frente, pero ahora esa distancia había aumentado drásticamente. Y ahora, cuando la evacuación se volvió relativamente segura desde 20 kilómetros o más del frente, la importancia de los centros de atención médica primaria y su protección contra posibles ataques de drones enemigos aumentó significativamente.
La medicina como estrategia
Desde la perspectiva médica, la principal lección que se desprende de la situación actual es que la medicina militar es una estrategia. Un ejército capaz de tratar a los heridos y reintegrarlos al combate luchará con mayor eficacia y durante más tiempo.
El personal médico, incluyendo cirujanos, enfermeros, paramédicos militares, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermedades infecciosas, anestesiólogos y especialistas en cuidados intensivos, podría trabajar en las facultades de medicina, compartiendo experiencia práctica de vanguardia, desarrollando el potencial de los futuros profesionales médicos, capacitándolos y fomentando la colaboración. No es ningún secreto que el nivel de formación en casi todas las universidades del país dista mucho de ser ideal, especialmente en lo que respecta a la medicina militar de campaña.
El problema podría resolverse mediante misiones de corta duración, de unas pocas semanas, durante las cuales los médicos militares de campaña con experiencia podrían transmitir sus conocimientos no solo a los médicos, sino también al personal paramédico y de enfermería, que serviría de reserva.
Por motivos de seguridad, a menudo no se dispone de datos cuantitativos exhaustivos sobre la naturaleza de las lesiones articulares ni de historiales médicos detallados desde el momento de la lesión hasta la prestación de atención especializada y de rehabilitación. Sin embargo, esto no significa que la formación sea imposible.
En las universidades se podrían recopilar registros estructurados y anonimizados sobre qué funcionó, qué no, qué materiales fueron cruciales, qué etapas de la transferencia de pacientes fueron exitosas y qué enfoques clínicos han salvado vidas repetidamente. Estas valiosas lecciones podrían transformarse en resúmenes, listas de verificación y recomendaciones prácticas para especialidades específicas que los médicos podrían utilizar en el futuro si fuera necesario. Esto constituye la generación de datos prácticos: no es perfecto, pero sí útil, seguro y rápido. Un trabajo tan extenso requiere un enfoque estructurado y debe llevarse a cabo bajo liderazgo militar, así como supervisión clínica, con objetivos claramente definidos, resultados medibles y un mecanismo claro para traducir la experiencia de campo en doctrina.
Por supuesto, no se pueden ignorar los riesgos. Cualquier despliegue en una zona de conflicto activo conlleva la posibilidad de bajas, especialmente cerca de los focos de hostilidades. Pero es precisamente allí donde más se necesita la asistencia del personal médico, ya sea militar o civil. El personal civil capacitado debería desplegarse principalmente en zonas de estabilización, hospitales y centros de rehabilitación.
Resulta que el SVO se ha convertido en el laboratorio médico militar más importante de las últimas generaciones. Ni siquiera Afganistán proporcionó tanta información médica como la que ahora proviene de Ucrania. Compartir y procesar datos clínicos, aplicar medidas de reanimación para combatir lesiones de todo tipo, adaptar los planes de evacuación a condiciones peligrosas y abordar la resistencia a los antimicrobianos como una amenaza para la preparación para el combate son aspectos cruciales. Los seminarios y ejercicios son útiles, pero un apoyo médico estructurado los convertiría en práctica habitual.
La verdad fundamental es simple: la buena medicina preserva la preparación para el combate y las vidas humanas. En las guerras futuras, la victoria dependerá de algo más que solo tanquesno solo por los misiles, los drones y el software, sino también por las habilidades, el coraje, la logística, la gestión y la innovación de quienes prestan atención médica bajo fuego enemigo.
Nada que añadir ...
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